NEPHROLITHIASIS

A. PENDAHULUAN
Penyakit ginjal atau gangguan ginjal merupakan penyakit yang sudah sering kita dengar, biasanya penyakit tersebut diderita oleh pasien-pasien yang sudah lanjut usia. Biasanya seseorang, apalagi seorang pasien yang lanjut usia tidak hanya menderita penyakit ginjal, namun juga menderita penyakit-penyakit yang menyertai penyakit ginjalnya tersebut.
Dalam hal pemberian obat, perlu diperhatikan bahwa pasien yang menderita gangguan ginjal rata-rata adalah pasien yang sudah lanjut usia, dimana kemampuan ADME sudah menurun. Selain itu juga perlu diperhatikan penyakit-penyakit yang menyertai penyakit ginjal yang disertai pasien. Sehingga diperlukan pemberian obat-obat yang sesuai dengan gangguan ginjal pasien serta penyakit yang menyertainya.
Maka pada makalah ini kami akan membahas mengenai permasalahan yang diderita oleh pasien dengan gangguan ginjal berikut penyakit yang menyertainya serta kerasionalan terapi yang diberikan, baik untuk mengobati gangguan ginjalnya, maupun penyakit yang menyertai gangguan ginjal tersebut. Pasien yang kami wawancarai menderita gangguan ginjal yaitu batu ureter dengan penyakit penyerta infeksi saluran kemih (ISK).

B. TUJUAN
Mahasiswa dapat menganalisis kasus kerasionalan penggunaan obat pada pasien penderita gangguan ginjal.










C. TINJAUAN PUSTAKA
Nephrolithiasis
Keadaan yang ditandai dengan adanya batu ginjal (renal kalkuli) disebut Nephrolithiasis. Batu ginjal secara medis disebut renal calculi, merupakan penumpukan garam mineral yang dapat diam di mana saja di sepanjang saluran perkemihan. Ini terjadi jika urine penuh mencapai batas jenuh asam urat, fosfat, dan kalsium oksalat.
Normalnya, zat-zat ini larut dalam cairan urine dan dengan mudah terbilas saat buang air kecil. Tetapi ketika mekanisme alami seperaati pengaturan keseimbangan asam-basa (pH) terganggu atau imunitas tertekan, zat-zat itu mengkristal dan kristal ini bisa menumpuk, akhirnya membentuk zat yang cukup besar untuk menyumbat aliran urine.
Gejala batu ginjal termasuk rasa sakit yang menjalar dari punggung bagian atas ke perut bagian bawah paha, sering kencing, nanah dan darah dalam urine, tidak ada formasi urine, dan kadang-kadang menggigil atau demam. Pada kasus ringan gejala hampir sama dengan gangguan perut.
Ukuran batu ginjal bervariasi dari satu tittik sampai ukuran lebih besar dari ujung jari. Batu ginjal dapat terbentuk dalam :
§ Ginjal
§ Pelvis ginjal
§ Uretra (saluran kemih)
§ Jalan masuk ke kandung kemih
§ Kandung kemih
Batu ginjal dapat dibedakan dalam empat jenis :
1. Batu Kalsium
Terdiri dari kalsium oksalat, terjadi pada sekitar 80% batu ginjal.
Penyebab :
§ Penyerapan kalsium berlebihan dalam usus menyebabkan jumlah kalsium tinggi dalam darah, mengakibatkan pengeluaran kalsium lebih banyak dalam urine sehingga memicu dan menyebabkan pembentukan batu.
§ Kelebihan kelenjar paratiroid, merupakan kelenjar kecil di leher yang mengatur jumlah kalsium darah. Bila kelenjar ini berlebih, menyebabkan lebih banyak pelepasan kalsium dalam ginjal.
§ Hyperoxaluria
Merupakan berlebihnya ekskresi oksalat dalam urin, hal ini berkaitan erat dengan asupan suplemen vitamin C atau makanan yang mengandung asam oksalat (sebagian besar telur, ikan, dan sayuran tertentu). Beberapa individu menyerap lebih banyak oksalat dari makanan mereka. Campuran kalsium dan oksalat dalam urin mengakibatkan terjadi endapan dan pembentukan batu kalsium oksalat.
§ Hypocitraturia, merupakan keadaan di mana kadar sitrat dalam urin terlalu rendah. Sitrat merupakan zat yang mencegah endapan kalsium oksalat.
§ Meningkatnya ekskresi kalsium dalam urin, yang disebabkan oleh :
§ Keracunan vitamin D
§ Multiple myeloma (kondisi ganas dari sum-sum tulang belakang yang menghancurkan jaringan tulang).
§ Makanan protein hewani, yang menyebabkan hilangnya kalsium dari tubuh.
§ Terlalu banyak asupan karbohidrat oalhan terutama gula (gula dalam bentuk glukosa menyebabkan pancreas melepaskan insulin, yang kemudian menyebabakan kalsium ekstra dikeluarkan dalamginajl).
§ Dehidrasi kronik ringan atau berulang, yang memekatkan urine dan meningkatkan kecenderungan pembentukan batu.
§ Penyebab hereditas.
2. Batu Asam Urat
Penyebab :
§ Kurang ekskresi atau terlalu banyak produksi asam urat
§ Volume urine yang rendah
§ Keadaan pH urin yang asam terus menerus
3. Batu Cystine
Disebabkan oleh kondisi yang disebut cystinuria, kelainan congenital yang jarang di mana asam amino cystine, dikeluarkan dalam ginajl dan menjadi kristal, emmbentuk batu.
4. Batu Struvite
Disebabkan oleh infeksi (mis.Proteus mirabilis) dan berkembang ketika urine dalam keadaan alkalin. Wanita sering mendapatkan ini dengan infeksi berulang. Ukurannya besar jika berkembang menyesuaikan diri dengan bentuk renal pelvis (staghorn calculi).

Infeksi Saluran Kemih

D. DATA KASUS
Identitas pasien:
Nama : Made Murdike
Umur : 70 tahun
Berat badan : 70 kg
Pekerjaan : dokter hewan
Penyakit yang diderita : renal calculi (batu ginjal kalsium oksalat)
Riwayat penyakit : pertama kali ditemukan batu ginjal di ureternya tahun 1975
Pernah anfal (koma)
pernah mengalami urine bercampur darah
Gejala yang dialami :
Sakit pinggang, sakit saat berkemih, mual, muntah, ‘anyang-anyangan’ (kencing sedikit dan nyeri), rasanya seperti mau buang air besar tetapi tidak, air kencing berwarna kuning-merah, kemaluan jadi panas, sakit di perut.
Sering timbul beberapa gejala tambahan seperti “anyang-anyangen”, nausea dan panas pada kemaluan bila sering menahan kencing.
Resep Obat :
R/ Nephrolit no XX
S3 ddi_ det org
Urotractin no X
S2 ddi_ det org
Urfamycin 500 no XV
S3 ddi_ det org
Spasmium no XV
S3 ddi_ det org
Terapi lain yang pernah digunakan:
Batugin elixir
Soncus (kapsul tempuyung)
Resep sendiri àAntibiotik (Amoxicilin, Ampicilin) dan Dekstamin
Minum banyak air putih pada pagi hari dan saat timbul gejala “anyang-anyangen”

Keterangan lain :
§ Karena pasien adalah seorang dokter hewan, beliau sering melakukan penanganan sendiri bila gejala sedang timbul. Bila gejala timbul biasa menggunakan resep sendiri yang berupa antibiotik dan urotractin. Namun resep ini sudah pernah direkomendasikan oleh dokter.
§ Pasien merasa batu ginjal yang ada di ureternya berasal dari konsumsi vitamin C dan makanan (dari kalsium oksalat) yang dikonsumsi, karena metabolisme jelek maka kalsium oksalat yang masuk ke tubuh dan melalui ginjal tidak bisa langsung dikeluarkan.
§ Penumpukan kalsium oksalat dari makanan yang dialami, menurut beliau mungkin disebabkan karena alergi sehingga beliau mengkonsumsi Dekstamin.
§
§ 3Pasien memeriksakan diri ke dokter bila gejala yang timbul tidak dapat diatasi sendiri atau sedang dalam keadaan lengah, maksudnya saat timbul gejala-gejala akan kumat pasien tidak menyadari dan baru sadar setelah agak kumat.

Obat
· Obat yang dikonsumsi sesuai resep
1.Nephrolit
Isi tiap kapsul : heksamina 125 g
Natrium salisilat 100 mg
Asam benzoat 25 mg
Strobilanthus crsipus 25 mg
Orthosiphon stamineus 75 mg
Phylanthus niruri 10 mg
Indikasi : membantu meluruhakn batu saluran kencing sebagai diuretikum dan antiseptik saluran kemih
Urolithiasis
Dosis : Dewasa 4 x sehari 2 kapsul
Efek samping : gangguan saluran cerna
Kontra indikasi: gangguan hati dan ginjal yang berat, dehidrasi berat, asidosis metabolit
2.Urotractin
Isi tiap kapsul : asam pipemidat 400 mg
Indikasi : infeksi tractus urinarius disebabkan kuman gram positif dan negatif yang sensitive.
Dosis : Dewasa 2 x sehari 1 kapsul dengan selang waktu 12 jam
Kontraindikasi : hipersensitivitas.
3.Urfamycin (kapsul 250 mg, 500 mg)
Berisi : Tiamfenikol.
Indikasi : sebagai antibiotik yang bersifat bakteriostatik untuk bakteri gram positif dan negatif.
Dosis : diatas 60tahun 2dd 500mg

4.Spasmium
Isi tiap tablet : Klordiazepoksida-HCl 5 mg
Fenilpropiletilamina 30 mg
Indikasi : tukak lambung dan usus 12 jari, hipermotilitas saluran cerna, kejang saluran cerna, saluran kemih dan rahim.
Dosis : 3 x sehari 1-2 tablet
· Obat yang sudah pernah dikonsumsi
1.Batugin elixir
Tiap 30 ml elixir berisi : ekstrak daun tempuyung setara dengan bubuk kering 3 g
Ekstrak daun keji beling setara dengan bubuk kering 0,3 gram
Indiaksi : sakit pinggang dan kholik terutama karena karena batu ginjal/batu saluran kemih
Kontra indikasi : gangguan fungsi ginjal dan obstruksi saluran kemih
Efek samping : tidak ada bila digunakan sesuai takaran
Dosis : untuk pengobatan à 3-4 x sehari I gelas takar penuh (30 ml)
Setelah batu keluar dan sebagai pencegahan à 1 x sehari 1 gelas takar penuh (30 ml)
Dianjurkan abnyak minum air putih selama pengobatan.
2.Dextamin
Tiap tablet atau 5 ml sirup berisi : Dexametason 0,5 mg
Dexklorfeniraminamekat 2 mg
Indikasi : Demam parah karena radang pada selaput lendir hidung dan tenggorok, asma saluran nafas yang parah dan kronik, peradangan kulit karena alergi melalui pernafasan atau makanan (eksim) dan sentuhan, alergi terhadap obat tertentu atau serum, peradangan selaput lendir mata karena alergi, iritis nongranulomatous.
Dosis : Awal à 4 x sehari 1-2 tablet
Dosis pemeliharaan à dikurangi sesuai keadaan penderita, digunaka setelah makan
3.Kapsul tempuyung (Sonchus arvensis)
4.Amoxillin
Berisi : amoksisilina trihidrat setara amoksisilina 500 mg/kapsul, 125mg/5ml sirop
Indikasi : infeksi saluran pernafasan, saluran kemih dan kelamin, infeksi lain seperti salmonella, shigella, kulit, luka selulitis, dan furunkulosis.
Dosis : Dewasa dan anak bb 20 kg ke atas 3X sehari 250-500 mg
Bayi dan anak bb kurang dari 20 kg 25-75 mg/kg bb/ hari dibagi 3X pemberian
Gonorrea akut, 2-3 gram sebagai dosis tunggal
5.Ampicilin




E. PEMBAHASAN
Pada makalah ini dilakukan studi kasus dengan metode wawancara langsung kepada pasien penderita gangguan ginjal yang mengambil resep di Apotek UGM. Dari wawancara yang dilakukan, diperoleh anamnese dari pasien, gambaran diagnosis penyakit serta obat apa yang diresepkan, obat yang dikonsumsi di luar resep oleh pasien, serta obat yang sudah pernah digunakan. Selanjutnya dilakukan analisis mengenai kerasionalan obat tersebut, melihat kesesuaiannya dengan diagnosis dan juga hal-hal yang dikeluhkan pasien.
Pasien yang mengalami gangguan ginjal yang kami bahas adalah yang mengalami nephrolitiasis, yaitu keadaan yang ditandai dengan adanya batu ginjal (renal kalkuli) pada saluran uretranya. Yang kami bahas di sini adalah obat-obat yang dikonsumsi oleh pasien ini, dengan usia 75 tahun, berat badan 70 kg. Nephrolitiasis yang dialami oleh pasien sudah berlangsung sejak tahun 1975, saat pertama kali ditemukan batu ginjal pada ureternya.
Dari hasil wawancara yang dilakukan tanggal 24 Oktober 2007, diketahui bahwa pasien awalnya tidak mengalami keluhan apapun sampai tiba-tiba pasien mengeluh susah buang air kecil dan kemudian memeriksakan diri ke dokter dan didiagnosis mempunyai batu ginjal, pernah mengalami urine bercampur darah.dan juga pernah mengalami anfal (koma).
Gejala yang dialami sakit pinggang, sakit saat berkemih, mual, muntah, ‘anyang-anyangan’ (sering berkemih, sedikit-sedikit, tidak tertahan, dan nyeri), rasanya seperti mau buang air besar tetapi tidak, air kencing berwarna kuning-merah, kemaluan jadi panas, sakit di perut. Sering timbul beberapa gejala tambahan seperti “anyang-anyangen”, nausea dan panas pada kemaluan.
Hasil diagnosis paling baru yang dilakukan dokter pada tanggal 27 Februari 2007, pasien dinyatakan dalam kondisi sehat tetapi masih harus teratur minum obat dan dianjurkan banyak minum air putih untuk menjaga kondisinya.
Karena pasien adalah seorang dokter hewan, beliau sering melakukan penanganan sendiri bila gejala sedang timbul. Bila gejala timbul biasa menggunakan resep sendiri yang berupa antibiotik dan urotractin. Pasien juga mengkonsumsi obat lain saelain yang diresepkan seperti Batugin elixir, Soncus (kapsul tempuyung), Antibiotik (Amoxicilin, Ampicilin), dan Dekstamin.
Beliau merasa batu ginjal yang ada di ureternya karena kebiasaan beliau menahan kemih dan juga karena makanan yang dikonsumsi (terlalu banyak mengandung kalsium oksalat). Karena metabolisme jelek maka kalsium oksalat yang masuk ke tubuh dan melalui ginjal tidak bisa langsung dikeluarkan. Penumpukan kalsium oksalat dari makanan yang dialami, menurut beliau mungkin disebabkan karena alergi sehingga beliau mengkonsumsi Dekstamin. Periksa ke dokter bila gejala yang timbul tidak dapat diatasi sendiri dan bila pasien lengah .
Seperti pada penebusan resep yang dibaerikan pada tanggal 27 Februari 2007, baru ditebus tanggal 24 Oktober 2007. Hal ini dilakukan dengan alasan pasien akan pergi ke luar kota, sehingga kemungkinan berubahnya pola makan akan terjadi.

Kerasionalan obat
Obat yang digunakan sesuai reep :
1. Nephrolit
Obat ini digunakan untuk membantu meluruhkan batu saluran kencing sebagai diuretikum dan antiseptik saluran kemih. Dosis yang diresepkan oleh dokter pada pasien 3 x sehari 1 kapsul. Dosis ini sudah sesuai, karena dosis Nephrolit pada orang dewasa adalah 4 x sehari 2 kapsul. Namun, pasien mengkonsumsi obat ini sebanyak 3-4 x sehari I kapsul. Penggunaan obat ini sudah sesuai karena digunakan untuk meluruhkan adanya batu ginjal yang adam pada ureternya. Dari segi dosis, dosis yang digunakan sudah tepat.
2. Urotractin
Obat ini berisi asam pipemidat 400 mg, digunakan untuk mengobati infeksi tractus urinarius disebabkan kuman gram positif dan negatif yang sensitive. Dosis yang digunakan pasien adalah 2 x sehari 1 kapsul. Dosis pengobatan untuk dewasa adalah 2 x sehari 1 kapsul dengan selang waktu 12 jam. Dalam hal dosis pemberian obat sudah sesuai. Dalam hal kesesuaian indikasi, mungkin obat ini diberikan untuk merngobati infeksi saluran kemih yang diderita pasien tersebut.
3. Urfamycin (kapsul 250 mg, 500 mg)
Obat ini berisi Tiamfenikol, digunakan sebagai antibiotik bersifat bakteriostatik untuk bakteri gram positif dan negatif.
Dosis ?
4.Spasmium
Obat ini berIsi Klordiazepoksida-HCl 5 mg dan Fenilpropiletilamina 30 mg, tiap tabletnya. DiIndikasikan untuk mengobati tukak lambung dan usus 12 jari, hipermotilitas saluran cerna, kejang saluran cerna, saluran kemih dan rahim. Dilihat dari indikasinya, maka obat ini ditujukan untuk mengatasi kejang saluran kemih saat buang air kecil ayng terasa sakit. Dosis yang diresepkan 3 x sehari 1 tablet, sedangkan dosis normalnya 3 x sehari 1-2 tablet, sehingga dosis obat ini sudah sesuai.
Obat-obat lain yang pernah digunakan :
1. Batugin elixir
Batugin Elixir berupa sirup, satu takaran minum berisi 30 ml elixir. Obat ini mengandungekstrak daun tempuyung dan ekstrak daun keji beling . obat ini diindikasikan untuk meredakan sakit pinggang dan kholik terutama karena karena batu ginjal/batu saluran kemih. Obat ini tidak ada dalam resep yang baru saja ditebus, tetapi sudah pernah diresepkan oleh dokter yang sama sebelumnya. Pasien tidak dapat mengingat dosis yang digunakannya dengan pasti, yaitu kira-kira 3 x sehari 1 takar. Sedangkan dosisbatugin elixir untuk pengobatan à 3-4 x sehari I gelas takar penuh (30 ml), setelah batu keluar dan sebagai pencegahan à 1 x sehari 1 gelas takar penuh (30 ml). Dianjurkan abnyak minum air putih selama pengobatan. Penggunaan obat ini sudah sesuai dalam hal dosis dan indikasinya.
2.Dextamin
Obat ini berisi Dexametason dan Dexklorfeniraminamekat. Obat ini digunakan untuk mengobati demam parah karena radang pada selaput lendir hidung dan tenggorok, asma saluran nafas yang parah dan kronik, peradangan kulit karena alergi melalui pernafasan atau makanan (eksim) dan sentuhan, alergi terhadap obat tertentu atau serum, peradangan selaput lendir mata karena alergi, iritis nongranulomatous. Dosis yang digunakan pasien adalah 3x sehari 1 tablet. Sedangkan dosis dextamin menurut literatut yaitu dosis awal 4 x sehari 1-2 tablet, serta untuk pemeliharaan dosis pemakaian dikurangi sesuai keadaan penderita, digunaka setelah makan. Penggunaan ini sudah sesuai dalam hal dosis, namun belum sesuai dalam hal indikasinya, karena merupakan obat yang dikonsumsi di luar resep.
3.Kapsul tempuyung (Sonchus arvensis)
4.Amoxillin
Obat ini berisi amoksisilina trihidrat, sediaan berbentuk kapsul. Diindikasikan untuk mengobati infeksi saluran pernafasan, saluran kemih dan kelamin, infeksi lain seperti salmonella, shigella, kulit, luka selulitis, dan furunkulosis. Dosis yang digunakan pasien tidak diketahui secara pasti. Menurut literatur, dosis yang digunakan :
Dewasa dan anak bb 20 kg ke atas 3X sehari 250-500 mg
Bayi dan anak bb kurang dari 20 kg 25-75 mg/kg bb/ hari dibagi 3X pemberian
Gonorrea akut, 2-3 gram sebagai dosis tunggal
Dalam hal dosis belum dapat dikatakan sesuai atau tidak karena tidak ada keterangan mengenai dosis yang digunakan pasien. Namun dalam hal indikasi obat ini sudah sesuai yaitu untuk mengobati infeksi saluran kemih yang diderita oleh pasien tersebut.
5.Ampicilin

Dari keterangan obat-obat yang digunakan oleh pasien ini dapat dikatakan bahwa obat yang diberikan sudah rasional, karena pengunaan obat oleh pasien sudah sesuai dengan dosis, dan indikasinya sudah tepat, yaitu obat ini tidak hanya untuk mengobati gangguan batu ginjal (batu kalsium oksalat) yang diderita pasien, tetapi juga memperhatikan terapi untuk infeksi saluran kemih yang menyertai penyakit gangguan ginjal pasien. Hal ini ditunjukkan dalam resep yang diberikan, yaitu pemberian nephrolit ditujukan untuk meluruhkan batu saluran kencingnya, serta diberi spasmium untuk mengatasi kejang pada saluran kemih saat berkemih.
Batu ureter yang menyumbat ini menyebabkan terjadi infeksi pada saluran kemih ytang disebabkan oleh bakteri, sehingga diberi urotractin dan antibiotik yaitu urfamycin yang merupakan antibiotik yang bersifat bakteriostatik, sedangkan urotractin digunakan untuk mengobati infeksinya. Berdasarkan keterangan dari pasien, setelah meminum obat ini, keluhan-keluhan yang dialami sudah mulai berkurang dan tidak kumat lagi. Jadi pasien baru menebus resep bila gejala-gejala akan kumat mulai muncul. Menurut apoteker di apotek UGM, resep yang ditebus pasien selalu sama
Mengenai obat-obatan yang digunakan atas inisiatif pasien, sebenarnya juga cocok dengan indikasi ayng ada, tetapi perlu adanya konsultasi dengan dokter yang menangani dan perlu diperhatikan oleh apoteker yang melayani reserp pasien tersebut, agar tidak terjadi over dosis. Saat dilakukan wawancara pasien tersebut hanya menebus resep serta membeli dextamin. Penggunaan dekstamin ini………..?