Friday, April 11, 2008

Postest Pulmonologi

ILMU KESEHATAN ANAK



Oleh :

Dhedy Alther Wicaksono G.0001076
Valens W Hapsoro G 0000147



Pembimbing :
Dr. Iskandar Zulkarnaen, Sp. A




KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2007

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M.
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Ayah : Bp. T
Pekerjaan Ayah : PNS
Nama Ayah : Ny. W
Pekerjaan Ayah : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Palur 3/15 Mojo Laban Sukoharjo
Tanggal Pemeriksaan : 10 Oktober 2007 pukul 09.00 WIB
No. CM : 84 01 86

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari Bapak penderita tanggal 10 Oktober 2007.
A. Keluhan Utama : Batuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
± 3 hari sebelum masuk RSDM, penderita mulai batuk. Batuk disertai dahak (+) warna kuning kental dan susah keluar,siang dan malam tidak berbeda. Disamping itu penderita juga pilek (+), ingus (+), warna putih, panas (+), muntah (-). ± 12 jam sebelum masuk RSDM batuk dirasakan semakin bertambah, sesak (+) dan panas yang samula sumer-sumer kemudian semakin bertambah. Pasien menjadi rewel, muntah (-). Selama sakit penderita juga tidak mau makan maupun minum (nadsu makan berkurang). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Karena sesaknya semakin bertambah maka oleh ayahnya penderita dibawa ke RSDM.


C. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat sakit serupa : (+)
- Riwayat mondok : (+) selama 3 bln karena bronkhitis
- Riwayat alergi obat & makanan : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat alergi obat & makanan : disangkal
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah : baik
Ibu : baik
Saudara : baik
F. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal
Pemeriksaan di : Bidan
Frekuensi : Trimester I : 1x/ 2 bulan
Trimester II : 1x/ 1 bulan
Trimester III : 1x/ minggu
Keluhan selama kehamilan : pusing-pusing
Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah
G. Riwayat Kelahiran :
Pasien lahir di RS. Kustati Surakarta dengan berat badan lahir 2700 gram dan panjang 49 cm, lahir spontan pervaginam, langsung menangis, menangis kuat, usia kehamilan 9 bulan lebih 1 minggu, ditolong dokter spesialis obsgyn.
F. Riwayat Postnatal
Rutin ke puskesmas setiap bulan untuk menimbang badan dan mendapat imunisasi.





Jenis
I
II
III
IV
1. BCG
2. DPT
3. Polio
4. Campak
5. Hepatitis B
2 bulan
2 bulan
2 bulan
9 bulan
Lahir
-
4 bulan
4 bulan
-
1 bulan
-
6 bulan
6 bulan
-
5 th
-
18 bulan
18 bulan
-
-
G. Status Imunisasi







H. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
- Mulai senyum : 2 bulan
- Mulai miring : 3 bulan
- Mulai tengkurap : 4 bulan
- Mulai duduk : 6 bulan
- Gigi keluar : 7 bulan
- Berdiri : 9 bulan
- Berjalan : 1 tahun
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan baik.
I. Riwayat Makan Minum Anak
1. ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun. Diberikan tiap kali menangis, lama menyusui 10 menit, bergantian payudara kanan dan kiri, sesudah disusui anak tidak menangis.
2. Susu buatan SGM diberikan sejak usia 2 bulan, tetapi cuma diberikan selama satu minggu karena penderita sering muntah.
3. Buah dan sayur : pisang dan pepaya sejak umur 5 bulan, sayur bayam sejak usia 9 bulan.
4. Makanan padat dan bubur :
a. Bubur merk Promina : sejak usia 2 bulan.
b. Bubur sumsum : sejak usia 7 bulan
b. Nasi tim : sejak usia 9 bulan
c. Nasi : sejak usia 12 bulan
J. Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu dan ayah penderita tidak mengikuti KB.
K. Pohon Keluarga

Penderita merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Kakak pertama penderita sekarang berusia 10 tahun.. Ayah dan ibu menikah satu kali.

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Sikap / keadaan umum : rewel
Derajat kesadaran : compos mentis
Derajat gizi : gizi baik
B. Tanda vital
Nadi : 140 x/menit, reguler, isi tegangan cukup, simetris
Pernafasan : 46 x/menit
Suhu : 38,3º C (per aksiler)
C. Kulit
Warna sawo matang, kelembaban baik, ujud kelainan kulit (-)
D. Kepala
Bentuk mesocephal, UUB membonjol (-), rambut hitam sukar dicabut

E. Mata
Bulu mata rontok (-), konjungtiva pucat (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), air mata (+/+)
F. Hidung
Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) warna jernih
G. Mulut
Bibir sianosis (-), mukosa basah (+/+)
H. Telinga
Bentuk normal, serumen prop (-), sekret mukopurulen (-), tragus pain (-), mastoid pain (-)
I. Tenggorok
Uvula ditengah, tonsil T1-T1, mukosa faring hiperemis (-)
J. Leher
Bentuk normocolli, trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, kaku kuduk (-)
K. Lymphonodi
Retroaurikuler : tidak membesar
Submandibuler : tidak membesar
L. Thorax
Bentuk : normochest, retraksi (+) epigastrium, gerakan simetris kanan kiri
Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru
Batas paru-hepar : SIC V kanan
Batas paru-lambung : SIC VI kiri
Redup relatif di : SIC V kanan
Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)
Auskultasi : SD bronchovesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (+/+), wheezing (-/-)


Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Kiri atas : SIC II LPSS
Kiri bawah : SIC IV LMCS
Kanan atas : SIC II LPSD
Kanan bawah : SIC IV LPSD
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular, bising (-), gallop (-)
M. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada , spasme (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (sde), hepar dan lien tidak teraba, turgor cepat kembali
N. Urogenital : dalam batas normal
O. Anorektal : dalam batas normal
P. Ekstremitas
Akral dingin - - edema - -
- - - -

Capilary Refill Time < 2 detik

Q. Pemeriksaan Neurologis
Reflek Fisiologis : R. Biseps : (+2/+2)
R. Triseps : (+2/+2)
R. Patella : (+2/+2)
R. Archilles : (+2/+2)
Reflek Patologis : R. Babinsky : (-/-)
R. Chaddock : (-/-)
R. Oppeinheim : (-/-)
R. Schafner : (-/-)
Meningeal Sign : Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Kernig sign : (-)
R. Perhitungan Status Gizi
1. Secara klinis
Nafsu makan : menurun
Kepala : rambut jagung (-), susah dicabut (+)
Mata : edema palpebra(-/-), CA(-/-), cekung (-/-)
Mulut : Mukosa basah (+) & pecah-pecah (-)
Ekstremitas : edema - - akral dingin - -
- - - -
Status gizi secara klinis : gizi kesan baik
2 .Secara Antropometris
Umur : 5 tahun
BB : 12 kg
TB : 90 cm
Persentil : 3rd < p < 15th
Z-score : -2 SD < Z-score < -1 SD
Status gizi secara antropometri : gizi baik.

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 9 Oktober 2007 pukul 10.00
Hb : 10,5 g/dl
Hct : 30 %
AE : 3,49 X 10­­­6 /μL
AL : 14 X 10­­­3 /μL
AT : 450 X 10­­­3 /μL





V. RESUME
Datang seorang pasien An. M, laki-laki, 5 tahun, dengan keluhan utama sesak nafas. ± 3 hari sebelum masuk RSDM, penderita mulai batuk. Batuk disertai dahak (+) warna kuning kental dan susah keluar siang dan malam tidak berbeda. Disamping itu penderita juga pilek (+), ingus (+), warna putih, panas (+), muntah (-). ± 12 jam sebelum masuk RSDM batuk dirasakan semakin bertambah, sesak (+) dan panas mendadak tinggi. Pasien menjadi rewel, muntah (-). Penderita juga tidak mau makan maupun minum (nafsu makan berkurang). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Karena sesaknya semakin bertambah maka oleh ayahnya penderita dibawa ke RSDM.
Riwayat imunisasi sesuai jadwal. Riwayat pasien pernah mondok 3 bulan sebelumnya karena penyakit bronkhitis, riwayat alergi pasien maupun keluarga disangkal, riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik. Riwayat pemeliharaan prenatal baik, riwayat kelahiran; lahir sectio cesaria, pemeliharaan postnatal baik.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum sedang, kompos mentis, gizi baik. Tanda vital: S = 38oC (per-aksiler), RR = 50x/menit, pada thorax terdapat retraksi epigastrium, auskultasi paru ; RBH (+/+). Status gizi secara antropometri : gizi baik. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb : 9,3 g/dl, AL : 11,3 X 10­­­3 /μL.

VI. DAFTAR MASALAH
- Panas (38,3oC per aksiler)
- Batuk
- Pilek
- Sesak nafas
- Anemia
- leukositosis



VII. DIAGNOSIS BANDING
- Pneumonia dd bronkhiolitis
- Gizi baik
VIII. DIAGNOSIS KERJA
- Pneumonia
- Gizi Baik
IX. PENATALAKSANAAN
- O2 nasal 2 liter/menit
- Diet cair 1000 kalori/hari via NGT
- IVFD D1/4S 12 tpm makro, koreksi suhu 14 tpm
- Injeksi Ampicillin 350 mg/8jam IV
- Injeksi Chloramphenicol 350 mg/8jam IV
- Paracetamol 4 x 100 mg P.O.
- Ambroxol 3 x 5 mg P.O.
- Nebu NaCl 0,9% 3cc/8jam

X. PLANNING
- Pemeriksaan Darah rutin II
- U/F rutin
- Elektrolit
- AGD

XI. MONITORING
- Keadaan umum dan tanda vital tiap 4jam
- Awasi depresi nafas

X. EDUKASI
Kompres hangat jika panas



XI. PROGNOSIS
Ad vitam : baik
Ad sanam : dubia
Ad fungsionam : baik

1 comment:

Anonymous said...

Your blog keeps getting better and better! Your older articles are not as good as newer ones you have a lot more creativity and originality now keep it up!